CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ – CONSOMMATEURS

Veuillez indiquer que vous êtes conscient des avantages, des limites et des risques possibles liés au service Pillcheck™ de GeneYouIn.

1. Le service d’optimisation de la médication Pillcheck

Votre santé globale et votre bien-être sont en partie déterminés par votre constitution génétique. Tout comme elle peut déterminer la couleur de vos yeux, la génétique peut aussi déterminer la façon dont vous réagissez aux médicaments. En raison de différences génétiques, deux personnes peuvent prendre la même dose d’un médicament et y répondre de manière fort différente. Par exemple, il se peut qu’un médicament soit très efficace chez une personne, mais n’ait aucun effet sur une autre. Parallèlement, le médicament peut provoquer chez une personne des effets secondaires, mais n’en entraîner aucun pour une autre.

Pillcheck est un service pharmacogénétique (PGx) qui évalue votre profil génétique, à la recherche de facteurs reconnus pouvant influer sur votre réponse aux médicaments. Pillcheck donne un aperçu de la façon dont votre organisme est susceptible de répondre à de nombreux médicaments couramment prescrits et fournit des recommandations personnalisées et susceptibles d’être appliquées pour chaque médicament couvert par le service. Bon nombre de problèmes de santé peuvent être traités efficacement avec divers médicaments. Ainsi, vous pouvez utiliser Pillcheck, avec l’aide de votre médecin et de votre pharmacien, pour déterminer lequel des médicaments pouvant vous être prescrits aura le plus d’efficacité dans votre cas en fonction de votre profil génétique. Cela peut réduire la période d’essai d’un médicament et vous aider à retirer, d’un traitement pharmaceutique, des résultats plus rapides. Le service comprend un test génétique mené afin de générer votre rapport Pillcheck personnalisé ainsi qu’un examen de vos médicaments et une lettre d’opinion rédigée par un pharmacien consultant.

Pillcheck n’évalue PAS les gènes pour déterminer les risques de maladie ou établir des diagnostics. Il s’agit uniquement d’un outil permettant de vous aider, vous et vos fournisseurs de soins de santé, à optimiser vos médicaments.

2. Risques possibles et limites

Pillcheck peut entraîner certaines conséquences dont vous devez tenir compte.

En l’absence de conseils génétiques, certaines personnes peuvent avoir du mal à comprendre la nature des services de PGx et à en interpréter les résultats.
Le service Pillcheck repose sur l’état actuel des connaissances scientifiques concernant les variations génétiques influant sur la réponse aux médicaments. D’autres variations génétiques qui n’ont pas encore été identifiées pourraient influer sur votre réponse aux médicaments.
Des risques non identifiés, donc imprévus à l’heure actuelle, pourraient aussi exister.

3. Accès à vos données et partage sécuritaire de celles-ci

En signant le présent formulaire de consentement, vous convenez de permettre à GeneYouIn et à un pharmacien consultant formé sur les services PGx d’accéder à votre rapport Pillcheck ainsi qu’aux renseignements sur les médicaments s’y rattachant (fournis à votre discrétion) dans le but de pouvoir effectuer un examen personnalisé de vos médicaments. Si vous avez été orienté(e) vers nous par votre médecin, votre clinique ou votre pharmacie et que vous utilisez leur code promotionnel, vous nous permettez de faire partager votre rapport à la partie vous ayant orienté vers nous. Grâce aux outils électroniques de GeneYouIn, vous pouvez aussi accorder à d’autres fournisseurs de soins de santé de confiance un accès sécurisé à votre rapport Pillcheck. Si, à n’importe quel moment, vous décidiez de retirer votre consentement, vous pouvez demander à ce que vos dossiers soient éliminés, ce qui inclura tous les dossiers contenus dans notre base de données de recherche clinique. À l’exception de ce qui est expressément stipulé dans le présent formulaire de consentement éclairé, GeneYouIn ne partagera aucun de vos résultats avec quelque tiers que ce soit, y compris votre entreprise et votre employeur.

Vous recevrez des courriels de notification des mises à jour issues de vos nouvelles analyses de données génétiques dès qu’elles seront disponibles. Vous pouvez accéder sans frais à vos données et à vos mises à jour d’examens en tout temps à l’aide de l’application Web sécurisée destinée aux clients de GeneYouIn. Veuillez garder vos renseignements personnels à jour.

4. Modalités des services

En signant le présent formulaire de consentement éclairé, vous comprenez ce qui suit :

Le service Pillcheck met à profit un test de diagnostic clinique mis au point en laboratoire. Tout comme d’autres tests mis au point en laboratoire utilisés par les médecins à titre d’orientation, Pillcheck peut fournir, aux médecins et aux pharmaciens, des données qui leur permettront de prendre des décisions plus éclairées sur l’optimisation du traitement selon leur discernement professionnel.
GeneYouIn ne fournit pas de conseils médicaux, de diagnostics ou d’options de traitement, et ne saurait remplacer votre professionnel des soins de santé. Consultez toujours votre médecin si vous avez des questions concernant votre état de santé ainsi qu’avant d’entreprendre ou d’arrêter, ou encore de modifier la dose, de n’importe quel traitement que l’on vous a prescrit
Les recommandations en matière de changement de médicament et de modification de la dose fournies par Pillcheck reposent sur l’état actuel des connaissances scientifiques. À mesure que les scientifiques relèvent de nouveaux marqueurs génétiques influant sur votre réponse aux médicaments, une nouvelle analyse pourrait être requise. Puisque l’échantillon que vous avez fourni n’est pas stocké, les nouvelles analyses peuvent nécessiter le prélèvement de nouveaux échantillons.
D’autres facteurs, comme les autres médicaments ou les suppléments que vous prenez, de même que votre alimentation, votre mode de vie et vos autres problèmes de santé pourraient influer sur votre réponse aux médicaments. Les recommandations de Pillcheck ne tiennent pas compte de ces facteurs environnementaux.
L’origine ethnique peut aussi influer sur l’exactitude de nos prévisions lors de certaines évaluations. Puisque Pillcheck n’analyse que les variations courantes connues, le génome des personnes ayant des ascendances spécifiques pourrait présenter des variations que nos analyses n’arrivent pas à capter.
L’exactitude des analyses d’ADN dépend de plusieurs facteurs hors du contrôle du laboratoire, dont le soin avec lequel vous suivez les directives de prélèvement par frottis de la joue fournies par GeneYouIn. Si vous fumez, mangez, buvez ou vous brossez les dents peu de temps avant la collecte de l’échantillon, il se peut que vous préleviez une quantité insuffisante d’ADN ou que vous obteniez de mauvais résultats.
Vos données génétiques et vos renseignements personnels sont confidentiels et ne seront pas divulgués par GeneYouIn sans votre consentement explicite ou sans ordonnance juridique.

5. Consentement aux fins de recherche

Les données génétiques et sur la réponse aux médicaments peuvent être utilisées pour déceler ou pour valider des liens entre certaines variations génétiques et la réponse aux médicaments. Les études visant à déceler ou à valider de tels liens améliorent l’exactitude de nos prédictions, ce qui profite à vous ainsi qu’à nos futurs clients. En signant le présent formulaire de consentement, vous convenez de permettre à GeneYouIn d’utiliser et de partager anonymement vos données génétiques et les données sur votre réponse aux médicaments avec d’autres organismes de recherche. Vous ne recevrez aucune indemnité pour les analyses ou les recherches effectuées avec votre ADN, vos données génétiques ou les données sur votre réponse aux médicaments, et toute découverte découlant de telles analyses ou recherches sera la propriété exclusive de GeneYouIn.

En signant le présent document, vous autorisez GeneYouIn à utiliser et à partager anonymement vos données génétiques et celles sur votre réponse aux médicaments avec d’autres organismes de recherche.

6. Coordonnées de GeneYouIn

Si vous avez d’autres questions ou préoccupations, veuillez communiquer avec notre agent chargé de la protection des renseignements personnels, à l’adresse Privacy@GeneYouIn.ca ou au 1 877 409-3629.

7. Signature

Veuillez cocher un choix :
Ce test Pillcheck est pour moi
Ce test Pillcheck est pour un membre de ma famille

Bienvenue aux employés de PBAS!

Pour commander le service PillCheck sans frais pour vous ou l’une de vos personnes à charge couverte, veuillez saisir les renseignements demandés ci-dessous et remplir le formulaire de consentement.

Nous n’utilisons ces renseignements qu’aux fins de vérification de l’admissibilité aux avantages sociaux. Votre identifiant personnel et les résultats du test PillCheck demeureront confidentiels et ne seront pas partagés avec votre employeur.

PillCheck analyse des gènes précis intervenant dans le métabolisme d’un médicament, même s’il ne s’agit que d’une petite partie de votre ADN.

Nous avons besoin de votre consentement éclairé pour tous les tests qui nécessitent le prélèvement d’ADN pour nous assurer que vous comprenez bien la procédure et ses limites.

Veuillez noter que cette offre se limite à un seul test PillCheck par employé de PBAS. La date limite pour participer à ce programme est le 14 octobre 2016.

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d’employés de PBAS peuvent commander le test PillCheck à prix réduit
en utilisant le code de rabais PBAS en passant à la caisse.

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